Teledermatologie in Deutschland - Forschung und Praxis - Online Hautarzt

Teledermatologie in Deutschland – Forschung & Praxis

Inhalt

Was ist Teledermatologie?

Die Ursprünge der Teledermatologie reichen begrifflich bis in das Jahr 1995 zurück, als dieser Terminus erstmalig Erwähnung fand. (1) Inhaltlich kann man erste Ansätze bereits bis in die 1970er Jahre zurückverfolgen. 1972 wurden in einer Studie dermatologische Veränderungen auf Bildschirmen (auf verschiedenen Fernsehern) mit denen einer realen physischen Untersuchung verglichen. (2) Schon damals wurde festgestellt, dass man in über 85 % aller Fälle mit dem Bildmaterial ebenso exakte Diagnosen stellen konnte wie in der direkten Arbeit am Patienten. (3) Da die visuelle Untersuchung in der Dermatologie allgemein eine wichtige Rolle spielt, eignet sich das Fachgebiet nach Ansicht vieler Experten ganz besonders für Methoden der Telemedizin. (4) Deshalb ist der Online Dermatologe derzeit immer öfter fester Bestandteil verschiedener Gesundheitssysteme weltweit. (5) Einige Länder verfügen schon jetzt über langjährige Praxiserfahrungen mit entsprechenden teledermatologischen Projekten (5a) und haben sich in der Forschung darauf konzentriert, wie sich teledermatologische Modelle im Alltag bewähren. Mit den Mobil-Telefonen kam die Hautarzt-App auf, die immer wichtiger in der Praxis wird.

Teledermatologie

Die Teledermatologie wird allgemein als Teil der Telemedizin begriffen. (7) die Telemedizin bedient sich digitaler Technologien und Strukturen, sie ist ihrerseits ein Teilaspekt der sogenannten Telematik. Letztere verknüpft die Kommunikation mit der Informatik. (7a) Bei der Telemedizin geht es um diagnostische und teilweise auch therapeutische Verfahren, um administrative und kurative Ansätze, die mittels Telekommunikation räumliche sowie unter Umständen auch zeitliche Distanzen zwischen dem therapeutischen Personal und den Patienten überwinden. In der Teledermatologie mit den ergänzenden Feldern Teledermatopathologie und der Teledermatoskopie (8) werden digitale Technologien dazu eingesetzt, telemedizinische Interaktionen im Bereich der Dermatologie zu ermöglichen. Beispielsweise kann es darum gehen, bestimmte Hautveränderungen ärztlich zu bewerten, ohne dass der Patient zunächst in der Praxis vorstellig werden muss. Der Patient bekommt einen Online-Hautarzt an die Seite gestellt und kann sich einer Hautarzt-App bedienen. Er wird örtlich unabhängig betreut.

Allgemein soll die Telemedizin und damit auch die Teledermatologie zur Versorgungssicherheit und Versorgungsqualität beitragen.(9) Für Deutschland erwarten Mediziner beispielsweise, dass mit der Online Dermatologie unterversorgte Regionen im Bereich der Dermatologie fachärztlich betreut werden können, ohne dass die Qualität der ärztlichen Arbeit leidet.(10) Auch positive Effekte für die Kostenbelastung werden mit Einführung entsprechender Systeme erwartet(.11) Gerade chronisch Kranke sollen davon profitieren können, dass sie ein Online Dermatologe behandelt. (11a)

In anderen Ländern konnte beispielsweise schon belegt werden, dass eine Kostenersparnis bei der Online Dermatologie insbesondere erreicht werden kann, weil die Bewertung von Bildern weniger Zeit in Anspruch nimmt als eine entsprechende reale Untersuchungssituation in Anwesenheit aller Beteiligten. Eine italienische Studie aus dem Jahr 2015 konnte diesen Effekt deutlich aufzeigen. (11b)

In der Teledermatologie werden zwei verschiedene technisch-methodische Ansätze verfolgt: Die Live Videokonferenz und Bild-Text-Lösungen (Store-and-Forward) mit Hautarzt App. (6) Im Folgenden werden die Vor- und Nachteile beider Systeme erörtert und die aktuelle Entwicklung in Deutschland beschrieben. Hier zieht zurzeit ein großes Projekt im Flächenland Mecklenburg-Vorpommern unter der Konsortialführerschaft der Techniker Krankenkasse (TK) in Zusammenarbeit mit der Dermatologie der Universitätsmedizin Greifswald (UMG) und verschiedenen niedergelassenen Dermatologen die Aufmerksamkeit in diesem Bereich auf sich. (6a) Dabei wird mit einer Hautarzt-App gearbeitet und vor allem die Nachsorge telemedizinisch organisiert.

Technisch werden hauptsächlich zwei verschiedene Ansätze verfolgt, um die Online Dermatologie zu realisieren. Eine Möglichkeit, den Kontakt und die Kommunikation mit dem Patienten herzustellen und auch verschiedene diagnostische Verfahren unter räumlicher Trennung durchzuführen, ist die Live Videokonferenz. Man bezeichnet diese Methodik auch als Real-Time-Verfahren. Bei dieser Methode verabreden sich die Beteiligten zu einer Videokonferenz zu einem bestimmten Zeitpunkt. In der Regel nehmen an dieser Videokonferenz der Patient und der Online Hautarzt, möglicherweise auch weitere therapeutische Kräfte teil.

Auf der einen Seite kommen Bild-Text-Lösungen zur Anwendung, die sogenannten Store-and-Forward Systeme. Dabei werden im Wesentlichen Bilder aufgenommen, die dann später zu einem beliebigen Zeitpunkt per E-Mail an den Arzt oder Therapeuten versandt werden. Als Unterform der Bild-Text-Lösungen gilt die mobile Teledermatologie. Dabei werden die Bildaufnahmen per Smartphone über eine Hautarzt App erstellt und später an den Online Hautarzt übersandt. Neben den beiden methodischen Ansätzen in Reinform gibt es in der Teledermatologie Hybridformen beider Methoden.

Teledermatologie international

Allgemein sind telemedizinische Anwendungen weltweit auf dem Vormarsch.(13) Als führend in dem gesamten Feld wird Südostasien angesehen. Die Teledermatologie ist besonders in den USA bereits seit einigen Jahren weit verbreitet und sehr beliebt. (14) Allgemein setzen sich vor allem Länder an die Spitze dieser medizinischen Anwendungen, die strukturell bedingt eine niedrige Ärzte- und Krankenhausdichte aufweisen. Das ist etwa in den vereinigten Staaten von Amerika, in Großbritannien, in Australien, und auch in manchen skandinavischen Ländern der Fall. In der ersten Dekade der 2000er Jahre setzte in vielen europäischen Ländern intensive Forschung im Bereich teledermatologischer Anwendungen ein. (15) So hat sich in Schweden die Telemedizin in der Dermatologie bereits fest etabliert. Dazu gehört auch, dass es eine ganze Reihe von Anbietern gibt, die technische Lösungen für diesen Bereich vorhalten und weiterentwickeln sowie mit den Gesundheitsbehörden abgestimmte Standards schaffen. Eine Voraussetzung für die Einführung telemedizinischer Anwendungen und einer Hautarzt App im größeren Rahmen scheint vor allem die konsequente Einführung der elektronischen Gesundheitsakte zu sein.(16) Dies zeigt das Beispiel Schweden deutlich, das den Online Hautarzt mit Einführung der digitalen Akte etabliert hat. (17)

Deutschland zieht bei dieser Entwicklung etwas nach, da erst 2015 mit dem E-Health Gesetz der gesetzliche Rahmen für entsprechende Anwendungen geschaffen wurde. Die elektronische Akte ist hierzulande noch immer nicht vollständig realisiert, so dass auch der Online Hautarzt und die Hautarzt App vielfach ausschließlich in Pilot-Projekten stecken.

Status in Deutschland

In Deutschland werden bereits seit Jahren die großen Chancen für teledermatologische Anwendungen gesehen und diskutiert, insbesondere für unterversorgte Gebiete wie verschiedene Flächenländer.(18) Seitens der Ärzteschaft hat man sich dahingehend seit einigen Jahren eindeutig positioniert und den Online Hautarzt und auch die Hautarzt App gefordert. (19) Auch Arbeitsmediziner sehen viele Vorteile in teledermatologischen Anwendungen.(20)

Entsprechend haben die Fachgesellschaften der Ärzte Rahmenbedingungen und Leitlinien für den Einsatz telemedizinischer Anwendungen in der Dermatologie geschaffen. (21) Sie können das Gebiet Teledermatologie jetzt genauer umreißen, weil allmählich auch sämtliche technischen Voraussetzungen für entsprechende Anwendungen gegeben sind. Insgesamt haben sich telemedizinische Anwendungen in der Dermatologie in Deutschland allerdings noch nicht vollständig in den ärztlichen Alltag integriert, sondern es sorgen entsprechende Pilotprojekte wie aktuell in Mecklenburg-Vorpommern für die wachsende Akzeptanz und Durchsetzung der telemedizinischen Systeme. Es wird auf die endgültige Evaluation entsprechender Pilotprojekte ankommen, um weitere teledermatologische Anwendungen und Systeme fest in den medizinischen Alltag in Deutschland aufzunehmen. Die Grenzen von telemedizinischen Anwendungen in der Dermatologie werden beispielsweise bei Ganzkörperhautuntersuchungen und in Bereichen gesehen, in denen ein Palpationsbefund und ein dreidimensionaler Eindruck entscheidend für die Diagnose sind. (21a)

Diagnostische Genauigkeit der Teledermatologie

Allgemein schneidet die Teledermatologie im Hinblick auf die diagnostische Genauigkeit in der Regel ähnlich gut ab wie reale Untersuchungen vor Ort, in einigen Fällen sogar besser.(24) Die vergleichbare Genauigkeit insbesondere bei der Diagnostik von Hautkrebs wird auch mit der immer weiter verbesserten Auflösung von Kameras im Mobiltelefonen in Verbindung gebracht.(25) Ein weiterer positiver Aspekt teledermatologischer Diagnostik ist der zeitliche Faktor. Patienten kommen telemedizinisch einfach schneller zu einer exakten Diagnosestellung und damit auch schneller zu einer entsprechenden Behandlung, wenn sie nicht monatelang auf einen Facharzttermin warten müssen.

Ein Vergleich der diagnostischen Genauigkeit im Hinblick auf die verschiedenen methodischen Ansätze in der Teledermatologie ist nicht einfach durchzuführen. Unter Umständen können die Methoden nicht gut miteinander verglichen werden, weil unterschiedliche Patientengruppen in variablen Lebensumständen auch unterschiedliche Anforderungen an teledermatologische Anwendungen und eine Hautarzt App stellen. Mit anderen Worten: Für manche Patienten passt die eine Methode einfach besser als die andere. Das hat auch Auswirkungen auf die Genauigkeit der Diagnostik. Vor diesem Hintergrund beschäftigen sich nur wenige wissenschaftliche Studien mit einem Vergleich der beiden Methoden und ihrer diagnostischen Genauigkeit. Eine Studie aus dem Jahr 2017 hat mit 214 Patienten einen entsprechenden Versuch unternommen. (26) Dabei galt als Standard die physische Untersuchung vor Ort. In Beziehung dazu gesetzt wurden Bild-Text-Lösungen sowie komprimierte und nicht komprimierte Videos aus Live-Sitzungen. Im Ergebnis schnitten die Bild-Text-Lösungen und unkomprimierten Videos dabei besser ab als die komprimierten Videos, die eine niedrigere Auflösung haben. (27)

2010 und 2014 stellten Forscher die Bild-Text-Lösung einer Kombination aus Bild-Text-Lösung und Video-Konferenz gegenüber. (27a) Dabei schnitt die isolierte Bild-Text-Lösung genauso gut ab wie die Kombination.

Videokonferenzen versus Bild-Text-Lösungen

Bereits von ihrem Ansatz her unterscheiden sich die beiden Ansätze teledermatologischer Anwendungen erheblich. Während bei Videokonferenzen in Echtzeit noch immer eine Verabredung zu einem festen Termin mit dem Online Hautarzt notwendig ist und eine Art Face-to-Face Untersuchungssituation über die räumliche Distanz hinweg entsteht, kommen die Textlösungen ganz ohne zeitliche Synchronisation und eine direkte Videokommunikation zwischen den Beteiligten aus. Auch technisch stellen die beiden Ansätze sehr unterschiedliche Anforderungen. Die Unterschiede zwischen beiden Systemen im Detail waren bisher nur selten Gegenstand wissenschaftlicher Forschung. (22) Erfahrungen in anderen Ländern, in denen telemedizinische Anwendungen in der Dermatologie und eine Form der Hautarzt App bereits fester Bestandteil der gesamten medizinischen Versorgung sind, deuten auf bestimmte Präferenzen der Nutzer hin, wenn beide Systeme gleichzeitig angeboten werden. Beispielsweise zeigte sich in den USA im Rahmen eines umfassenden Teledermatologie Programms, dass die Nutzer allmählich Bild-Text-Lösungen bevorzugt haben.(23) Diese Erfahrungen können noch nicht als allgemein gültige Annahmen anerkannt werden, sie lassen aber eine Tendenz hin zur Store-And-Forward Lösung erkennen.

Die Systeme unterscheiden sich deutlich im Hinblick auf die technischen und zeitlichen Ressourcen. Die Live-Konferenz setzt eine entsprechende leistungsfähige Breitbandverbindung voraus, die in vielen Ländern immer noch nicht flächendeckend zur Verfügung steht. Allein hieraus ergeben sich mögliche Einschränkungen für den Einsatz von Live-Videokonferenzen in den typischen Flächenländern. Das Internetproblem besteht beispielsweise auch in Deutschland. Neben den technischen Ressourcen erfordert eine Video-Konferenz auch eine exakte zeitliche Abstimmung der Beteiligten untereinander. Das kostet vor allem den Online Hautarzt auf der ärztlichen Seite viel Zeit. Er gewinnt also mit dieser Methode keine große Zeitersparnis im Vergleich mit der realen physischen Untersuchung vor Ort. Weiterhin müssen Arzt und Patient für diese Konferenz über die entsprechende technische Ausstattung verfügen, also eine Vorrichtung mit Kamera und Mikrofon haben, die eine Live-Kommunikation ermöglicht. Die Auflösung der dabei eingesetzten Kameras lässt häufiger zu wünschen übrig, so dass bei diesen Live-Schaltungen unter Umständen Bilder minderer Qualität entstehen. (29)

Bild-Text-Lösungen erweisen sich als wesentlich flexibler, sowohl was die technischen Anforderungen angeht, als auch die zeitlichen Ressourcen, die notwendig sind. Eine zeitliche Verabredung zwischen Online Hautarzt und Patient ist hier nicht notwendig. Der Patient nimmt das Bild zu dem von ihm gewünschten Zeitpunkt über die Hautarzt App auf und versendet es später an den Arzt weiter. Da hochwertige mobile Telefone mit entsprechenden Kameras weit verbreitet sind und die Hautarzt App leicht integriert werden kann, lassen sich Aufnahmen in hoher Qualität und sehr unkompliziert erstellen. Für die Übersendung der Bilder ist keine besonders schnelle und leistungsfähige Internetverbindung notwendig, die Hautarzt App sorgt zudem für ausreichend Komfort. Für den Arzt ergeben sich zeitliche Vorteile, weil er die entsprechende Bewertung der Bilder einschließlich einer Nachricht an den Patienten ebenfalls nach seinem zeitlichen Belieben vornehmen kann.

Praktische Eigenschaften im Vergleich

Für Ärzte und Patienten erweisen sich Bild-Text-Lösungen mit Hautarzt App in vielerlei Hinsicht als praktikabler sowie effektiver. Hinzu kommt der Aspekt, dass bei diesem System der Patient zunächst auch in relativer Anonymität verbleiben kann. Dies könnte beispielsweise dann relevant werden, wenn es um Hautveränderungen in sensiblen Bereichen wie dem Intimbereich geht. Hier lässt sich zunächst auch an eine vollständig anonyme Diagnosestellung denken – vergleichbar mit einem anonymen Aidstest – so dass am Ende für den Patienten dennoch eine zeitnahe Diagnosestellung und auch Behandlung erfolgen kann. Viele Patienten verschleppen zeitlich den Besuch beim Hautarzt vor Ort, wenn es sich um ein für sie unangenehmes Thema oder einen sensiblen Bereich handelt. (30) Hier bietet die Hautarzt App eine gute Lösung für alle Beteiligten.

Teledermatologie Die Bild-Text-Lösungen haben auch den großen Vorteil, dass sie relativ unabhängig von anspruchsvollen technischen und infrastrukturellen Gegebenheiten sind. Viele Patienten und vor allem auch die Ärzte werden es außerdem zu schätzen wissen, dass hier eine feste zeitliche Vereinbarung zwischen den Beteiligten obsolet ist. Das schafft sowohl für die Patienten als auch die Ärzte eine angenehme zeitliche Autonomie. Wenn sich die Infrastruktur in Deutschland im Hinblick auf Bandbreiten weiter verändert, entsteht unter Umständen ein Nebeneinander von Videokonferenzen und Bild-Text-Lösungen. Beispielsweise könnte sich eine Liveschaltung für eine Art von Videosprechstunde beim Online Hautarzt eignen (30a), während die Bild-Text-Lösungen insbesondere für die Diagnostik und vom Patienten vorzunehmende eigene Untersuchungen ideal erscheinen. (31) Dabei sind allerdings gerade bei der Abrechnung der Video-Sprechstunden bemängelt worden, dass die Diagnostik über die Videotelefonie keine Zeitersparnis und keinen Flexibilitätsgewinn für den Arzt bietet. (31a)

Allgemein werden teledermatologische Anwendungen von Patienten sehr gut angenommen. Das zeigen verschiedene Studien, die weltweit durchgeführt wurden.(28) Bisher hat sich noch keine Studie der Frage angenommen, ob die Patientin bewusst die Live Konferenz oder aber eine Bild-Text-Lösung bevorzugen. Hier können nur mittelbar entsprechende Schlussfolgerungen gezogen werden, welche Methode die Patienten bevorzugen, wenn beide Systeme nebeneinander angeboten werden. Wie bereits weiter oben skizziert, scheinen sich viele Patienten eher für eine Bild-Text-Lösung zu entscheiden. Diese Aussage kann aber zurzeit noch nicht verifiziert werden. Sie mag auch von den individuellen Umständen des Einzelnen abhängig sein und vor allem von den technischen sowie strukturellen Möglichkeiten, die dieser zur Verfügung hat.

Fazit

Vieles spricht für Bild-Text-Lösungen (Store-and-Forward) – die Hautarzt-App könnte Standard werden

Zurzeit bieten Bild-Text-Lösungen verschiedene Vorteile, die Videokonferenzen-Systeme nicht haben. Nicht zuletzt sind die Store-and-Forward Systeme die kostengünstigere Variante, sowohl wenn es um die technische Ausstattung, als auch die zeitlichen und personellen Ressourcen geht, da eine schnellere und vor allem asynchrone Befundung möglich ist. Vor dem Hintergrund eines sich weiter entwickelnden möglichen Fachärztemangels im Bereich der Dermatologie ist der zeitliche Aspekt, der eng mit Kostenaspekten verbunden ist, so bedeutend, dass man kaum an Bild-Text-Lösungen vorbeikommen wird. Der Online-Dermatologe wird ein wichtiger Teil der medizinischen Versorgung sein und die Hautarzt-App eine typische medizinische Service-Leistung werden. Die Zukunft der Online Dermatologie liegt in der Hautarzt App und hat in Deutschland gerade erst begonnen.

Literaturverzeichnis:

(1) Perednia DA und Brown NA (1995) Teledermatology: One application of Telemedicine. In Bull Med Libr Assoc. 83: Seiten 42-47.
(2) Murphy RL, Jr., Fitzpatrick TB, Haynes HA, Bird KT, Sheridan TB (1972) Accuracy of dermatologic diagnosis by television in Arch Dermatol. 105: Seiten 833-835.
(3) Murphy und andere, ebenda
(4) Düker I un d Elsner P (2002) [Dermatology in Telemedicine. Possibilities and limits]. Hautarzt. 53: Seiten 11-17.
(5) Übersichten schon im Jahr 2012 für die USA State of Teledermatology Programs in the United States in J Am Acad Dermatol. 2012 Nov;67(5): Seiten939-44. doi: 10.1016/j.jaad.2012.02.019. Epub 2012 Mar 28.
The scope of Teledermatology in India, Jayakar Thomas and Parimalam Kumar in Indian Dermatol Online J. 2013 Apr-Jun; 4(2): Seiten 82-89.
(6) Lim AC, Egerton IB, Shumack SP (2000) in Australian Teledermatology: The Patient, the Doctor and their Government. Australas J Dermatol. 41:Seiten 8-13.
Tensen E, Van Der Heijden JP, Jaspers MW, Witkamp L (2016) Two Decades of Teledermatology: Current Status and Integration in National Healthcare Systems in Curr Dermatol Rep. 5: Seiten 96-104.
(6a) Vgl. https://www.tk.de/tk/mecklenburg-vorpommern/versorgung-und- innovation/innovationsfondsprojekt-dermatologie/938234
(7) Vergleiche zu den Begrifflichkeiten mit weiteren Nachweisen Augustin, Matthias & Wimmer, Johannes & Biedermann, Tilo & Blaga, Rolf & Dierks, Christian & Djamei, Vahid & Elmer, Arno & Elsner, Peter & Enk, Alexander & Gass, Steffen & Henningsen, Maike & Hofman-Wellenhof, Rainer & von Kiedrowski, Ralph & Kunz, Hans-Detlev & Liebram, Claudia & Navarini, Alexander & Otten, Marina & Reusch, Michael & Schüller, Christine & Strömer, Klaus. (2018). Praxis der Teledermatologie. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 16. 10.1111/ddg.13512., Seite 7 ff.
(7a) Vgl. Defiintion in Gablers Wirtschaftslexikon mit weiteren Nachweisen https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/telematik-49843
(8) Piccolo D, Soyer HP, Burgdorf W, Talamini R, Peris K, Bugatti L, Canzonieri V, Cerroni L, Chimenti S, De Rosa G, Filosa G, Hoffmann R, Julis I, Kutzner H, Manente L, Misciali C, Schaeppi H, Tanaka M, Tyler W, Zelger B, Kerl H (2002) Concordance between telepathologic diagnosis and conventional histopathologic diagnosis: a multiobserver store-and-forward study on 20 skin specimens in Arch Dermatol. 138: Seiten 53-58.
(9) Vergleiche zu den Zielen und Möglichkeiten Augustin und andere ebenda
Auch https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/62670/Teledermatologie-kann-in-unterversorgten-Gebieten-helfen.
(10) Augustin ua ebenda
(11) Augustin ua ebenda
(11a) Augustin ua ebenda
(11b) Nami N, Massone C, Rubegni P, Cevenini G, Fimiani M, Hofmann-Wellenhof R (2015) Concordance and time estimation of store-and-forward mobile teledermatology compared to classical face-to-face consultation in Acta Derm Venereol. 95: Seiten 35-39.
(12) Lim und andere ebenda
Tensen und andere ebenda
(13) Vgl, Ausführungen auf https://www.vdek.com/magazin/ausgaben/2013-01-02/titel-telemedizin-international.html mit weiteren Nachweisen.
(14) ebenda
(15) Beispiele: Börve A., and R. Molina-Martinez A Pilot Study of a Medical Information Service Using Mobile Phones in Swedenin Journal of Telemedicine and Telecare 15.8 (2009): Seiten 421-22. Web.
Börve A., Holst A., Gente-Lidholm A, Molina-Martinez R., and Paoli J. Use of the mobile phone multimedia messaging service for Teledermatology in Journal of Telemedicine and Telecare (2012): Seiten 18-292. Web.
(16) Vgl. Telemedizin in Europa https://medizintechnologie.de/fileadmin/pdfs/1275.pdf
(17) Telemedizin in Europa ebenda
(18) https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/62670/Teledermatologie-kann-in-unterversorgten-Gebieten-helfen
(19) Zum Beispiel Positionspapier zur Telemedizin in der Dermatologie des BVDD (Berufsverband der deutschen Dermatologen) und der DDG (Deutsche dermatologische Gesellschaft) Juli 2015
https://www.bvdd.de/fileadmin/public/presse/300715_BVDDDDG_PositionspapierTeledermatologie.pdf
(20) Letzel S, Schöne K, Nesseler T, Rose D-M (2016) Telemedizin – eine zukunftsorientierte Methode für die Arbeitsmedizin in Arbmed Sozialmed Umweltmed 51: Seiten 268-275.
Drexler H (2005). Telemedizin – Neue Möglichkeiten für die Berufsdermatologie. Arbeitsmedizinisches Kolloquium Bad Reichenhall 2005. Berufsgenossenschaft der keramischen und Glas-Industrie. http://www.bgklinik-badreichenhall.de/fileadmin/Dateien/bk-klinik-badreichenhall/PDF/Sonstige/kollo2005_Berufsbedingte_Haut-_und_obstruktive.pdf
(21) Augustin und andere ebenda
(21a) Coates SJ, Kvedar J, Granstein RD (2015a) Teledermatology: from historical perspective to emerging techniques of the modern era: part I: History, rationale, and current practice in J Am Acad Dermatol. 72: seiten 563-574.
Coates SJ, Kvedar J, Granstein RD (2015b) Teledermatology: from historical perspective to emerging techniques of the modern era: part II: Emerging technologies in teledermatology, limitations and future directions in J Am Acad Dermatol. 72: Seiten 577-586.
(22) Ausnahme zum Beispiel: Finnane A, Dallest K, Janda M, Soyer HP. Teledermatology for the diagnosis and management of skin cancer: A systematic Review in JAMA Dermatol 2017 Mar 01;153(3): Seiten 319-327.
(23) Landow SM, Oh DH, Weinstock MA (2015) Teledermatology Within the Veterans Health Administration, 2002-2014 in Telemed J E Health. 21: Seiten 769-773.
(24) Finnane und andere ebenda
Nami und andere ebenda
Van der Heijden J, Thijssing L, Witkamp L, Spuls P, de Keizer NF. Accuracy and reliability of Teledermatoscopy with images taken by general practitioners during everyday practice in J Telemed Telecare 2013 Sep;19(6): Seiten 320-325.
(25) Kroemer S, Frühauf J, Campbell TM, Massone C, Schwantzer G, Soyer HP, et al. Mobile teledermatology for skin tumour screening: diagnostic accuracy of clinical and dermoscopic image tele-evaluation using cellular phones in Br J Dermatol 2011 May;164(5): Seiten 973-979.
(26) Marchell R, Locatis C, Burges G, Maisiak R, Liu W, Ackerman M. Comparing high definition live interactive and store-and-forward consultations to in-person examinations in Telemed J E Health 2017 Dec;23(3): Seiten 213-218.
(27) Marchell ebenda.
(27a) Romero Aguilera G, Cortina De La Calle P, Vera Iglesias E, Sanchez Caminero P, Garcia Arpa M, Garrido Martin JA (2014) Interobserver reliability of store-and-forward teledermatology in a clinical practice setting in Actas Dermosifiliogr. 105: Seiten 605-613.
Romero G, Sanchez P, Garcia M, Cortina P, Vera E, Garrido JA (2010) Randomized controlled trial comparing store-and-forward teledermatology alone and in combination with web-camera videoconferencing in Clin Exp Dermatol. 35: Seiten 311-317.
(28) Zum Beispiel Hsueh MT, Eastman K, Mcfarland LV, Raugi GJ, Reiber GE (2012) Teledermatology patient satisfaction in the Pacific Northwest in Telemed J E Health. 18: Seiten 377-381.
(29) So auch Marchell und andere ebenda
(30) Ebenso Hook EW, Richey CM, Leone P, Bolan G, Spalding C, Henry K, et al. Delayed presentation to clinics for sexually transmitted diseases by symptomatic patients: a potential contributor to continuing STD morbidity in Sex Transm Dis 1997 Sep;24(8):Seiten 443-448.
(30a) BVDD (2016). Zum Hautarzt jetzt per Videosprechstunde. http://www.bvdd.de/news/top-news/zum-hautarzt-jetzt-per-videosprechstunde.html
BVDD (2017). Ärzte erhalten keine Cent für die Videosprechstunde. http://www.bvdd.de/de/news/top-news/aerzte-erhalten-keinen-cent-fuer-die-videosprechstunde.html
(31) Zusammenfassend zu den Vorteilen der Bild-Text-Lösung Marchell und andere ebenda
(31a) BVDD (2017) – Ärzte erhalten keine Cent für die Videosprechstunde. http://www.bvdd.de/de/news/top-news/aerzte-erhalten-keinen-cent-fuer-die-videosprechstunde.html.